10:40 ICT Thứ ba, 21/10/2014
Chào mừng bạn đến Website Bảo hiểm xã hội tỉnh Đăk Nông. Đường dây nóng : 05013.543367, Email : duongdaynongbhxhdno@gmail.com

Trang chủ » Bảo hiểm y tế bắt buộc

Những điều cần biết về bảo hiểm y tế bắt buộc :

I/ ĐỐI TƯỢNG, MỨC ĐÓNG, TRÁCH NHIỆM ĐÓNG:

1. Người lao động (kể cả người lao động nước ngoài); cán  bộ, công chức, viên chức

   - Mức đóng: Bằng 4,5% tiền lương, tiền công hàng tháng.

   - Trách nhiệm đóng:  

         . Người SDLĐ đóng 3%;

         . Người LĐ đóng 1,5%.

2. Sĩ quan, hạ sĩ quan  nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật, hạ sĩ quan, chiến sĩ đang phục vụ có thời hạn trong lực lượng Công an nhân dân

      Mức đóng: Bằng 4,5% tiền lương, tiền công hàng tháng.

3. Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng

     - Mức đóng: Bằng 4,5% lương hưu và tiền trợ cấp MSLĐ

     - Trách nhiệm đóng:  Tổ chức BHXH

4. Người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

     - Mức đóng: Bằng 4,5% lương tối thiểu chung.

     - Trách nhiệm đóng:  Tổ chức BHXH

5. Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước

     - Mức đóng: Bằng 4,5% lương tối thiểu chung.

     - Trách nhiệm đóng:  Tổ chức BHXH

6. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng

     - Mức đóng: Bằng 4,5% lương tối thiểu chung.

     - Trách nhiệm đóng:  Tổ chức BHXH

7. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước

     - Mức đóng: Bằng 4,5% lương tối thiểu chung.

     - Trách nhiệm đóng:  Ngân sách nhà nước đóng.

8. Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp

     - Mức đóng: Bằng 4,5% mức trợ cấp thất nghiệp.

     - Trách nhiệm đóng:  Tổ chức BHXH.

9. Người có công với cách mạng

    - Mức đóng: Bằng 4,5% lương tối thiểu chung.

    - Trách nhiệm đóng:  Ngân sách nhà nước đóng.

10. Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh

     - Mức đóng: Bằng 4,5% lương tối thiểu chung.

     - Trách nhiệm đóng:  Ngân sách nhà nước đóng.

11. Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định của Chính phủ

     - Mức đóng: Bằng 4,5% lương tối thiểu chung.

     - Trách nhiệm đóng:  Ngân sách nhà nước đóng.

12. Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm

     - Mức đóng: Bằng 4,5% lương tối thiểu chung.

     - Trách nhiệm đóng:  Ngân sách nhà nước đóng.

13. Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật

     - Mức đóng: Bằng 4,5% lương tối thiểu chung.

     - Trách nhiệm đóng:  Ngân sách nhà nước đóng.

14. Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn

     - Mức đóng: Bằng 4,5% lương tối thiểu chung.

     - Trách nhiệm đóng:  Ngân sách nhà nước đóng.

15. Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng

     - Mức đóng: Bằng 4,5% lương tối thiểu chung.

     - Trách nhiệm đóng:  Ngân sách nhà nước đóng.

16. Thân nhân của các đối tượng sau đây theo quy định của pháp luật về sĩ quan Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, công an nhân dân và cơ yếu:

            - Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc quân đội nhân dân đang tại ngũ;  hạ sĩ quan, binh sĩ đang phục vụ trong quân đội nhân dân;

            - Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ công an nhân dân phục vụ có thời hạn;

           - Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban Cơ yếu Chính phủ và người đang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lương cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân và bảng lương quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công an nhân dân

            - Mức đóng: Bằng 4,5% lương tối thiểu chung.

17. Trẻ em dưới 6 tuổi

        - Mức đóng: Bằng 4,5% lương tối thiểu chung.

        - Trách nhiệm đóng:  Ngân sách nhà nước đóng.

18. Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác

    - Mức đóng: Bằng 4,5% lương tối thiểu chung.

    - Trách nhiệm đóng:  Ngân sách nhà nước đóng.

19. Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam

    - Mức đóng: Bằng 4,5% lương tối thiểu chung.

    - Trách nhiệm đóng:  Đơn vị cấp học bổng đóng.

20. Người thuộc hộ gia đình cận nghèo

     - Mức đóng: Bằng 4,5% lương tối thiểu chung.

     - Trách nhiệm đóng:  Đối tượng đóng. Ngân sách địa phương hỗ trợ 50%.

21. Học sinh, sinh viên

     - Mức đóng: Bằng 3% lương tối thiểu chung.

     - Trách nhiệm đóng:  HSSV đóng tối đa 70% mức phí; Ngân sách địa phương hỗ trợ tối thiểu 30%.

22. Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp (Thực hiện từ 01/01/2012)

     - Mức đóng: Mức đóng bằng 4,5% lương tối thiểu chung.

    - Trách nhiệm đóng:  Đối tượng đóng. Ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu 30% đối tượng có mức sống trung bình.

23. Thân nhân của người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình (Thực hiện từ 01/01/2014)

     - Mức đóng: Bằng 4,5% lương tối thiểu chung.

     - Trách nhiệm đóng: Người lao động đóng. Từ người thứ 2 trở đi giảm 10%.từ người thứ 5 trở đi đóng 60% mức phí người thứ 1.

      (Từ 01/01/2014 đóng 3% lương tối thiểu chung)

24. Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể (Thực hiện từ 01/01/2014)

     - Mức đóng: Bằng 4,5% lương tối thiểu chung.

     - Trách nhiệm đóng:  Đối tượng đóng.

25. Từ ngày 01/01/2010, các đối tượng khác theo quy định của Chính phủ:

a/ Công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hàng tháng theo QĐ 206/CP

     - Mức đóng: Bằng 4,5% lương tối thiểu chung.

     - Trách nhiệm đóng:  Tổ chức BHXH.

b/ Thanh niên xung phong trong thời kỳ kháng chiến chống Pháp theo QĐ 170/2008/QĐ-TTg

     - Mức đóng: Bằng 4,5% lương tối thiểu chung.

     - Trách nhiệm đóng:  Ngân sách nhà nước đóng.

c/ Người lao động được hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật về BHXH do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày

     - Mức đóng: Bằng 4,5% lương tối thiểu chung.

     - Trách nhiệm đóng: Tổ chức BHXH.

 d/ Người hoạt động không chuyên trách cấp xã

     - Mức đóng: Bằng 4,5% lương tối thiểu chung.

     - Trách nhiệm đóng: UBND xã đóng 2/3; đối tượng đóng 1/3.

GIẢM MỨC ĐÓNG ĐỐI VỚI HỘ GIA ĐÌNH CẬN NGHÈO, HỘ NÔNG - LÂM - NGƯ - DIÊM NGHIỆP, HỘ THÂN NHÂN NGƯỜI LAO ĐỘNG, NẾU THAM GIA TOÀN BỘ NGƯỜI CÓ TÊN TRONG SỔ HỘ KHẨU VÀ ĐANG SỐNG CHUNG MỘT NHÀ, CÓ TỪ 2 THÀNH VIÊN TRỞ LÊN THAM GIA THÌ: Người thứ nhất đóng bằng mức quy định; người thứ 2, 3, 4 trở lên đóng lần lượt bằng 90%, 80%, 70% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 60% mức đóng người thứ nhất.

Lưu ý: Thời gian NLĐ nghỉ thai sản sinh con hoặc nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi: NLĐ và NSDLĐ không phải đóng BHYT nhưng vẫn được tính vào thời gian tham gia BHYT.

Trường hợp một người thuộc nhiều nhóm đối tượng tham gia khác nhau thì đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên được xác định theo thứ tự.

II/ ĐIỀU KIỆN HƯỞNG:

      - Người có thẻ BHYT khi thực hiện khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký ban đầu hoặc chuyển viện đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật và đã thực hiện đúng, đủ thủ tục khám chữa bệnh BHYT hoặc đến khám, chữa bệnh trong tình trạng cấp cứu.

      - Người đi khám chữa bệnh BHYT đi KCB không đúng cơ sở KCB ban đầu hoặc khám bệnh, chữa bệnh không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu) thì được thanh toán theo tỷ lệ % mức hưởng, tùy theo phân hạng bệnh viện.

      - KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT, hoặc KCB tại cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB nhưng không đủ thủ tục: Được thanh toán theo chi phí thực tế nhưng tối đa không quá khung quy định tại Phụ lục 2 Thông tư 09.

      - KCB tại nước ngoài: Được thanh toán theo chi phí thực tế nhưng tối đa không quá khung quy định tại Phụ lục 2 Thông tư 09.

      - KCB tại cơ sở y tế ngoài công lập được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định, theo giá dịch vụ áp dụng đối với cơ sở KCB công lập tương đương tuyến chuyên môn kỹ thuật.

      - Những trường hợp bị tai nan giao thông được xác định là tai nạn giao thông và không vi phạm pháp luật.

      - Tham gia liên tục BHYT từ 36 tháng trở lên được hưởng quyền lợi khi điều trị ung thư.

III/ THẺ BHYT (ĐỐI VỚI TRƯỜNG HỢP THAM GIA BẮT BUỘC):
      Thẻ BHYT có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng BHYT. Cơ quan BHXH cấp thẻ tối thiểu 12 tháng/lần. Trẻ em dưới 6 tuổi, thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi.

IV/ PHẠM VI QUYỀN LỢI:

1/ Phạm vi được hưởng:

      - Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

      -  Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;

      - Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, đối với:

         . Người có công với cách mạng

         . Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng

         . Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn

·         Trẻ em dưới 6 tuổi

·         Người thuộc hộ gia đình cận nghèo

    - Quỹ BHYT thanh toán chi phí vận chuyển, cả chiều đi và về, cho cơ sở y tế chuyển người bệnh theo mức bằng 0,2 lít xăng/km cho một chiều đi tính theo khoảng cách địa giới hành chính. Nếu có hơn 1 người bệnh cùng vận chuyển trên một phương tiện thì mức thanh toán cũng như đối với vận chuyển một người bệnh.

     - Trường hợp người bệnh không sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở y tế thì mức thanh toán tính theo một chiều đi tính theo khoảng cách địa giới hành chính và giá xăng tại thời điểm sử dụng. Cơ sở y tế chỉ định chuyển viện thanh toán cho người bệnh, sau đó thanh toán với quỹ BHYT.

        Quyền lợi BHYT không phụ thuộc vào mức phí đóng BHYT.

2/ Mức hưởng bảo hiểm y tế:

2.1/ Người tham gia BHYT đi KCB theo quy định được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi được hưởng như sau:

a/ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng:

          - Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan CMKT đang công tác trong lực lượng CAND;

          - Người có công cách mạng;

          - Trẻ em dưới 6 tuổi.

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng:

          - Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;

         - Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;

         - Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn.

d) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Lưu ý: Một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

2.2/ Trường hợp tự chọn thầy thuốc, buồng bệnh: Được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB theo giá dịch vụ hiện hành của nhà nước áp dụng cho cơ sở KCB đó, theo mức hưởng và phạm vi được hưởng của từng đối tượng.

2.3/ Khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, được thanh toán trong phạm vi được hưởng như sau:  

a/ 100% chi phí đối với:

         - Trẻ em dưới 6 tuổi

          - Người hoạt động cách mạng trước 1945; người hoạt động CM từ 01/01/1945 đến 19/8/1945;

          - Bà mẹ VN anh hùng;

          - Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, thương tật tái phát.

b/ 100% chi phí đối với: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan CMKT đang công tác trong lực lượng CAND nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật. Phần còn lại do cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trả.

c/ 100% chi phí đối với: Người có công CM nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật.

d/ 95% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật; đối với:

          - Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;

          - Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;

          - Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn.

đ/ Các đối tượng khác: được thanh toán 80% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật.

2.4/ KCB không đúng cơ sở đăng ký KCB ban đầu hoặc không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu), được thanh toán trong phạm vi được hưởng như sau:

          - 70% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB hạng III; không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.

          - 50% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB hạng II; không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.

          - 30% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB hạng I; không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.

2.5./ KCB với cơ sở không ký hợp đồng KCB hoặc tại cơ sở KCB có ký hợp đồng KCB nhưng người bệnh không thực hiện đủ thủ tục KCB theo quy định:

         Người bệnh tự thanh toán chi phí KCB với cơ sở y tế, sau đó mang chứng từ đến cơ quan BHXH thanh toán. Căn cứ chứng từ hợp lệ, dịch vụ kỹ thuật, tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế, Bảo hiểm xã  hội thanh toán theo chi phí thực tế nhưng tối đa không vượt quá mức quy định tại điểm 1 Phụ lục 2 Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-TC.

2.6/ KCB tại nước ngoài: Người bệnh tự thanh toán chi phí KCB, sau đó mang chứng từ đến thanh toán với cơ quan BHXH theo chi phí thực tế nhưng tối đa không vượt quá mức quy định tại điểm 2 Phụ lục 2 Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-TC.

2.7/ KCB tại cơ sở y tế ngoài công lập: Được thanh toán theo mức  hưởng của từng đối tượng và trong phạm vi được hưởng, theo giá dịch vụ áp dụng áp dụng với sơ sở công lập tương đương tuyến chuyên môn kỹ thuật.

2.8/ Các trường hợp điều trị ung thư: Quỹ BHYT thanh toán 50% chi phí thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục nhưng đã được phép lưu hành tại VN theo mức hưởng của từng đối tượng và tương ứng với các hạng của bệnh viện đối với:

          - Người bệnh tham gia liên tục từ 36 tháng trở lên;

         -  Trẻ em dưới 6 tuổi;

         - Các đối tượng thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an, Ban cơ yếu Chính phủ quản lý được hưởng chế độ KCB miễn phí theo quy định nay nghỉ hưu, chuyển ngành đang tham gia BHYT.